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(dándole a "downolad", no a "descargar")
Yo, D/Dª_______________________________________________
con DNI __________________________________,
autorizo a mi hijo/a
____________________________________________________________
a asistir del 18 al 29 de julio de 2012 al campamento de verano
“Sierra Segura”, de la
Parroquia Santa María Madre de Dios de Tres Cantos.
Teléfono de contacto__________________________
Email_______________________________________________________
FIRMADO:
DATOS PERSONALES DE MI HIJO/A:
Nombre y apellidos: _____________________________
Fecha de nacimiento: __________________________
Dirección: _________________________________________________
|
OBSERVACIONES MÉDICAS (Alergias, medicación especial,
enfermedades…)
|
Datos de interés
Fecha: 18
al 29 de julio 2012
Lugar:
Finca “El contadero”, Cortijos Nuevos (Jaén)
Precio: 325
€
Preinscripción:
Desde el jueves 15 de marzo hasta el 1 de abril.
Segundo pago: Antes
del 31 de mayo.
Reuniones
informativas: 18 de abril (20.15h) y 13 de junio (20.15h)
Hora de salida
el 18 de julio: 09:00
Teléfono de contacto para emergencias:
José Luis, 696 64 11 20, Nieves (660 81 18 46) y Josema (676 90 19 86).
Cuenta bancaria:
BBVA número 0182 20 6974 0204186628 a nombre de la Parroquia Santa
Preinscripción:
Ø Ingreso
de 120 €
Ø Fotocopia
del resguardo del ingreso
Ø La
hoja anexa debidamente cumplimentada. (Firmada por ambas caras)
Ø Certificado
médico de las vacunas
Ø Fotocopia
de la tarjeta de la Seguridad Social
Segundo pago:
Ø Ingreso
de 205 €
Ø Fotocopia
del resguardo del ingreso
Material
que han de llevar los chavales
·
Gorra, Protección solar (factor alto) y
labial
·
Calzado deportivo, botas de montaña y sandalias
con agarre al tobillo
·
Ropa interior, chándal, ropa cómoda,
pantalón largo y sudadera
·
Bolsas de plástico para la ropa sucia
·
Saco de dormir
·
Bañador y toalla de baño y chubasquero
·
Bolsa de aseo
·
Cantimplora y linterna
·
Cuaderno y bolígrafo
·
Mochila pequeña para la excursión
A efectos de la
Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de
Datos de Carácter Personal (LOPD) y su reglamento RD 1720/2007, de 21 de
diciembre, se le informa de que los datos que aporte serán incorporados a un
fichero cuya única finalidad es la gestión de la actividad de verano (en
adelante “Campamento 2012”)
El responsable y destinatario exclusivo de este fichero es la Parroquia santa María
Madre de Dios, con domicilio social en la Av. Viñuelas , 18
28760-Tres Cantos. En todo momento puede ejercitar los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición de los datos almacenados comunicándolo
por escrito a la dirección anteriormente citada.
Según dispone el artículo 4.5 de la LOPD , los datos que facilite
serán cancelados cuando hayan dejado de ser necesarios o pertinentes para la
finalidad para la cual hubieran sido recabados o registrados, es decir, una vez
finalizado el Campamento 2012.
En aplicación del artículo 7.6 de la LOPD , la firma del presente
documento autoriza la cesión de los datos de carácter personal que aporte
cuando dicha cesión resulte necesaria para la prevención o para el diagnóstico
médicos, la prestación de asistencia sanitaria o tratamientos médicos o la
gestión de servicios sanitarios, siempre que dicho tratamiento de datos se
realice por un profesional sanitario sujeto al secreto profesional o por otra
persona sujeta asimismo a una obligación equivalente de secreto.
También podrán ser objeto de tratamiento los datos a que se
refiere el párrafo anterior cuando el tratamiento sea necesario para
salvaguardar el interés vital del afectado o de otra persona, puesto que al ser
menor de edad, el participante en la actividad de verano está jurídicamente
incapacitado para dar su consentimiento.
Autorizo al coordinador del Campamento 2012 y a sus monitores al
traslado en sus vehículos particulares del menor que represento en caso de que
requiera atención médica o por razones de la actividad debidamente
justificadas.
Autorizo al coordinador y a los monitores del Campamento 2012 a la toma de las responsabilidades legales paternas
que sean necesarias en caso de estricta emergencia (actuación in loco parentis).
En las instalaciones del Campamento 2012 se habilitará un banco
para la salvaguarda y el canje de dinero. En ningún caso se hará responsable a la Parroquia Santa
María Madre de Dios, el coordinador del Campamento 2012 o a sus monitores del
hurto, robo, pérdida o extravío del dinero no depositado en el banco por el
participante en el Campamento 2012.
La tenencia y el uso del teléfono móvil están restringidos al
coordinador del Campamento 2012 y a sus monitores. El incumplimiento de esta
cláusula derivará en la incautación del terminal. En ningún caso se hará
responsable a la
Parroquia Santa María Madre de Dios, al coordinador del
Campamento 2012 o a sus monitores de la pérdida o extravío de cualquier aparato
eléctrico o electrónico.
Está restringido el uso de cámaras fotográficas, MP3, conforme a
la pedagogía e ideario educativo que vamos a presentar en el Campamento 2012.
*(Marcar el cuadrado en caso
afirmativo)
He leído, entiendo y acepto las anteriores cláusulas.
Fdo. D./Dña.________________________________________
Fecha y rúbrica
